結構式鼻整形( Structural Rhinoplasty ) @ 信恩美醫診所部落格

左: 先天鼻骨寬,鼻頭大, 鼻翼寬

右: 結構式鼻整形後三個月,包括: 敲鼻骨+ 鼻中膈尾端前移合併使用自體肋軟骨建立穩定鼻基部+ 卡麥拉鼻模植入+ 縮鼻頭 + 自體肋軟骨墊高鼻頭+ Gore-Tex 墊高眉心+鼻翼整形

左: 鼻整形後,鼻樑不順, 鼻頭太尖, 鼻骨仍稍寬
右: 結構式鼻整形後三個月,鼻樑曲線輪廓變協調, 包括: 敲鼻骨,異體肋軟骨穩定鼻基部,卡麥拉墊鼻樑耳軟骨調整鼻頭挺度, 鼻翼整形

左:矽膠隆鼻後,鼻型攣縮,鼻孔外露過多,鼻翼寬大且不對稱明顯.
右:結構式鼻整形後,包括:鼻中膈尾端前移合併異體肋軟骨建立鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,Gore-Tex墊眉心,鼻翼整形

左: 先天鼻樑寬,鼻頭大又圓鈍,,鼻外露呈三角形狀
右: 結構式鼻整形及再度修改後,包括:敲鼻骨,鼻中膈尾端前移合併自體肋軟骨建立鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,鼻翼整形

左: 先天鼻頭大又圓,山跟鼻樑太低,鼻骨寬
右: 結構式鼻整形後,包括:敲鼻骨,鼻中膈尾端前移合併異體肋軟骨建立鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,鼻翼整形

左: 鼻整形後鼻樑歪曲,鼻樑不夠長,先天鼻頭大未改善,鼻翼溝凹陷導至法令紋較深
右: 結構式鼻整形後,包括:鼻中膈尾端前移合併自體肋軟骨建立鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,Gore-Tex墊眉心,鼻翼整形, Gore-Tex 墊鼻翼溝

左: 眉心山根及鼻頭太低,鼻樑太寬
右: 結構式鼻整形後,包括:敲鼻骨, 鼻中膈尾端前移合併自體肋軟骨建立穩定鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,Gore-Tex墊眉心

左:先天鼻樑鼻翼太寬,鼻樑較直挺
右:結構式鼻整形(敲鼻骨+Gore-Tex 墊山根+鼻中膈軟骨前移+耳軟骨墊鼻頭+鼻翼整形)後三個月,鼻子變秀氣

左: 先天鼻樑鼻翼太寬,山根太細太低,眉心凹陷
右: 結構式鼻整形後,包括:敲鼻骨, 鼻中膈尾端前移,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,Gore-Tex墊眉心,鼻翼整形

左: 隆鼻整形後併發感染導致朝天鼻及鼻頭凹陷
右: 結構式鼻整形後,包括:鼻中膈尾端前移及肋軟骨重建鼻基部,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,筋脈移植鼻頭.




左: 隆鼻整形後併發感染導致嚴重朝天鼻及鼻中柱內縮
右: 結構式鼻整形後,包括:敲鼻骨, 鼻中膈尾端前移,卡麥拉鼻模,耳軟骨移植鼻頭,筋脈移植鼻頭,複合組織植入右鼻孔內上方矯正缺失的鼻部組織

左: 矽膠隆鼻後感染導致朝天鼻
右: 移除矽膠鼻模後三個月,再重新以結構鼻整形重塑美觀鼻型
手術步驟包括:敲鼻骨,鼻基部重建,卡麥拉植入鼻樑,耳軟骨移植鼻頭,鼻頭縮小塑型,鼻翼整形

左圖: 隆鼻後, 先天鼻樑外側太寬且鼻翼也太寬, 鼻頭太大, 鼻翼太寬
右圖: 結構式鼻整形術後半年,包括: 敲鼻骨+鼻中膈軟骨移植+ 矽膠換成卡麥拉墊+耳軟骨墊鼻頭+鼻翼整形

左圖: 矽膠隆鼻後鼻樑反光線太細, 山根不夠高,鼻頭太低,先天鼻樑外側太寬且鼻翼也太寬
右圖: 結構式鼻整形術後半年,包括: 敲鼻骨+鼻中膈軟骨移植+Gore-Tex墊鼻樑,山根及眉心兩側+耳軟骨墊鼻頭+筋膜脂肪移植鼻樑及鼻頭+鼻翼整形

右:

左:  術前鼻翼,鼻樑及鼻頭外型不協調
右: 結構式鼻整形術後, 包括:敲鼻骨+鼻中隔尾端前移+Gore-Tex墊鼻樑+縮鼻頭+補鼻翼 +耳軟骨墊鼻頭


鼻整形的目的就是改善外觀. 因此基本上我個人從1991到1995年都是做矽膠隆鼻. 之後發覺極少數個案會出現鼻頭被矽膠穿破,因此了解鼻整形除了要顧到外型的改善, 同時也要顧慮到長期的安全性才是好的鼻整形. 1995年當時注意到夏威夷的Flower醫師和台灣的整形前輩林秋華醫師就使用耳軟骨墊鼻頭, 以保護鼻頭的皮膚不會被矽膠穿破. 而1997年Rizzo醫師用開放式的隆鼻方式, 鼻樑上使用矽膠鼻模來墊高鼻樑, 同時在鼻頭也使用耳軟骨來保護鼻頭的皮膚. 因此後來我就開始採用這種方式來做隆鼻整形, 當時電腦模擬也開始出來,因此也開始做鼻整形的術前電腦模擬, 分析鼻型.

從1995到2004年, 我個人基本上是使用矽膠墊鼻樑,耳軟骨墊鼻頭, 並使用開放式的做法,再加上術前的電腦模擬分析. 下面這個個案就是做過L型的隆鼻,但是鼻頭被穿破, L型矽膠鼻模被手術醫師截掉鼻頭部分,剩下的矽膠留在鼻樑上, 但是仍有歪曲,鼻頭也有凹陷性的疤痕產生, 這樣的個案當時是更換成I型矽膠,鼻頭使用耳軟骨, 追蹤4年效果相當良好.

左:L型矽膠隆鼻,但是鼻頭被穿破,留下鼻頭疤痕
右:換成I型矽膠,鼻頭使用耳軟骨, 追蹤4年效果相當良好

但是在追蹤這些個案的過程, 也發現到原來有一些個案在手術後的1~2年都還不錯, 但是像下面這個例子在3年以後,鼻子開始變短, 到5年的時候整個鼻型就攣縮.

左:術前中:術後一年右:三年

還有像這樣的個案, L型矽膠隆鼻之後,鼻頭也很挺,但是3年之後鼻頭就垂下來了, 當時並不曉得為什麼會這樣. 不過在當時就知道鼻整形的目的不只是要顧到鼻子的外觀及長期的安全性, 同時要有長期可預測性的穩定效果.

左:L型矽膠隆鼻
右:3年後整個鼻尖垂下

在一個偶然的機會於2004年參加韓國的鼻整形的觀摩( SHIMMIAN RHINOPLASTY HANDS-ON COURSE),主要是學習結構式鼻整形( structural rhinoplasty),這是我在鼻整形生涯的重要轉折點. 從2004年到現在, 本診所都是施行結構式鼻整形手術.

什麼是結構式鼻整形( structural rhinoplasty)?

它包括三個重點:

第一,要重新構造出鼻部的骨架.

第二,要穩定鼻基部(nasal base)

第三,重新構造出鼻部皮膚以及軟組織的組成厚度

這樣做的主要目的就是要讓手術之後的鼻型可以對抗術後疤痕的鑾縮 ,而長期保有穩定的鼻型外觀.

結構式鼻整形的手術步驟
包括下列幾個大項 :
1. 敲鼻骨:
這是一種效果相當明顯的手術技術, 敲鼻骨手術可以讓原本太寬比較粗獷的鼻樑,變的比較秀氣.
有些人鼻樑本身不寬大,則不需要做敲鼻骨手術.

左:術前
右:敲鼻骨+Gore-Tex+鼻中隔尾端前移+耳軟骨+上修鼻翼

2. 穩定鼻基部:

什麼是鼻基部,鼻基部是包括鼻頭以及鼻中柱的底部, 就結構構造上來講,他包括的是下鼻翼軟骨, 鼻前棘 (anterior nasal spine ),鼻中膈和連接這些構造的纖維組織, 這些構造整個靠著纖維緊密的結合在一起叫做鼻基部(nasal base).

在鼻整形的過程,如果能夠建立穩定的鼻基部, 手術後的鼻型長期就不會有變化,如果鼻基部建構的比較不穩定, 那長期下來鼻尖的挺度( tip projection )就會隨著時間而消失.
就如同下面的案例,經過L型的矽膠鼻模植入之後, 整個鼻尖鼻樑的挺度都變的相當的好,但是經過三年之後, 鼻尖的挺度就逐漸的掉下來了,最主要的原因, 就是因為鼻基部不穩定所造成的.因為整個鼻尖的挺度, 沒有辦法長期靠著L型矽膠的支撐,而崩塌下來.

左:L型矽膠隆鼻
右:3年後整個鼻尖垂下

亞洲人的鼻型構造,鼻中膈常常是比較薄比較小, 而下鼻翼軟骨也常常發育不足,變的比較柔軟, 而連接這些鼻基部的纖維組織常常是缺乏或鬆散的. 因此在亞洲黃種人,鼻基部不穩定是非常普遍的現象.

如何診斷出不穩定的鼻基部呢?
基本上有兩種方式:
第一種就是鼻尖的支撐測試(tip support test), 鼻尖的支撐測試就是用手指壓在鼻頭上,鼻頭如果會軟下來, 表示鼻尖的支撐很差,這時候鼻基部就是不穩定的.就構造上來講, 下鼻翼軟骨的內側腳如果越長,鼻基部就會越穩定, 下鼻翼軟骨的內側腳角,如果和鼻中膈尾端連接的比較鬆散, 或內側腳越短, 鼻基部越是不穩定, 主要就是因為這些構造不能夠緊密的結合在一起的緣故.

tip support test: poor

第二項測試就是鼻中膈的支撐測試(septal support test)這是2007年,Daniel 鼻整型大師特別強調的, 就是用手指直接壓迫鼻頭的上方介於鼻子中段和鼻頭之間的這一部分鼻樑,如果壓下去會軟下去的話,就表示鼻中膈的支撐是不良的, 表示鼻基部是不穩定的.如果壓下去比較強硬的話, 表示鼻中膈的支撐強度是夠的.

septal support test: poor

鼻基部的穩定與否會影響隆鼻整形選擇的方式. 鼻基部比較穩定的話,只要在鼻樑上植入人造植入物(implant)或是再加上耳軟骨墊在鼻頭上,就可以達到相當好看的鼻型. 下面這個例子就是有穩定的鼻基部,在鼻樑上植入Gore- tex, 而在鼻頭植入耳軟骨手術後17個月還是相當有良好的外觀.

左:術前右:術後(Gore- tex+鼻頭植入耳軟骨)

如果是鼻基部不穩定,而鼻中膈尾端是穩定的話, 延展性鼻中膈軟骨移植( extenstion graft ),就可以達到穩定的鼻基部, 然後再於鼻樑上植入人造的植入物以及鼻頭使用耳軟骨, 就可以達到相當良好的外型,就像下面這個例子一樣,

左:術前右:術後(Gore- tex+extenstion graft +鼻頭植入耳軟骨)

如果鼻基部不穩定,而鼻中膈尾端也不穩定的話, 這時候的考量就要多一點.
爲什麼在這種情況下不適合使用延展性的鼻中膈移植呢? 主要的原因是因為使用鼻中膈軟骨延展性的移植, 會產生反作用力,而這個反作用力會作用到鼻中膈尾端, 如果鼻中膈的尾端比較柔軟不夠強韌的話,就會因為支撐不足, 而導致鼻中膈尾端彎曲崩塌,鼻頭也就會跟著下垂. 請參考下面這個圖示: